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メールアドレス（確認用）（半角英数）
発生日時（〇年〇月〇日〇時頃 など）
行為者の情報（氏名、所属事業会社、所属部門、役職 など）※事実確認の際に必要になるためわかる範囲でご記入ください。また、複数名いる場合は該当する全員の情報をご記入ください。
発生した事象の具体的な内容（どのような言動や行動があったか、他の証言者、目撃者の有無 など）
証拠が残っている場合、その概要や所在（メール、メッセージ、録音・録画、日記、証言など）
※相談している関係先がある場合は関係先（大学キャリアセンター、パナソニック社員、先輩など）と時期をご記入ください。また、その他今回の相談に関連する補足情報や特記事項があればご記入ください。
